Hypoglykämien stellen insbesondere bei der Neueinstellung von Diabetikern eine gefürchtete Nebenwirkung dar. Welche langwirksamen Insuline eher Unterzuckerungen bei Senioren auslösen und welche Rolle eine gleichzeitige Bolus-Injektion spielt, stand im Mittelpunkt des Interesses bei einer von der amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA beauftragten Studie zur öffentlichen Gesundheitsüberwachung.
Insulin glargin (Toujeo®, Lantus®) und Insulin detemir (Levemir®) sind langwirksame Insulin-Analoga, die im Vergleich zum endogenen Insulin mit leicht veränderten Aminosäuresequenzen in gentechnisch veränderten Mikroorganismen hergestellt werden. Durch die abweichenden Primärstrukturen sind die Halbwertszeiten der beiden Insuline im Vergleich zum Humaninsulin deutlich verlängert. Eine weitere Gruppe langwirksamer Insuline stellen die NPH-Insuline dar, bei denen die Insulinmoleküle an ein basisches Protein (Neutrales Protamin Hagedorn, NPH) binden und aus diesem Protein-Insulin-Komplex nur langsam freigesetzt werden. Ihre Wirkung ist zwar verlängert, jedoch nicht so lang wie die der Insulin-Analoga.
Spielt das Alter eine Rolle?
Bei rein theoretischer Betrachtung müssten lnsulin glargin und Insulin detemir aufgrund der längeren Wirkung und weniger ausgeprägten Insulin-Peaks ein niedrigeres Risiko für Hypoglykämien bergen als NPH-Insuline. Dies konnte allerdings in mehreren randomisierten kontrollierten Studien bislang nicht belegt werden. Auffallend ist jedoch, dass das Durchschnittsalter in den vergangenen Studien mit 55 bis 60 Jahren recht niedrig war, mit zunehmendem Alter jedoch sowohl der Gebrauch von Insulinen als auch das Risiko für Hypoglykämien stieg. Zudem wurde in den bisherigen Untersuchungen der Effekt einer zusätzlichen prandialen Insulintherapie mit schnellwirksamen Insulinen nur selten berücksichtigt.
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Eine aktuelle retrospektive Kohortenstudie versucht nun, diese Lücke zu schließen. Auswertungsbasis waren die Daten aus der Medicare-Datenbank, einer Datenbank der öffentlichen und bundesstaatlichen Krankenversicherung in den USA. Mehr als eine halbe Million Typ-2-Diabetiker über 65 Jahre, die zwischen Januar 2007 und Juli 2019 erstmalig eine Therapie mit Insulin glargin (n = 407.018), Insulin detemir (n = 141.588) oder NPH-Insulin (n = 26.402) begannen, wurden in die Analyse einbezogen. Im Jahr zuvor hatte keiner der Probanden ein Insulin angewendet. Das Durchschnittsalter der Patientenpopulation betrug knapp 75 Jahre. Als primäres Outcome wurde die Zeit bis zur ersten Notaufnahme oder Hospitalisierung als Folge einer Hypoglykämie betrachtet.
Insulin-Analoga trumpfen
Nach einem mittleren Follow-up von 0,37 Jahren mussten von den 575.008 Patienten 7347 aufgrund einer Unterzuckerung eine Notaufnahme aufsuchen oder in ein Krankenhaus eingewiesen werden (5194 bei Insulin glargin, 1693 bei Insulin detemir, 460 bei NPH-Insulin). Dabei zeigte sich, dass der Gebrauch von Insulin-Analoga im Vergleich zu NPH-Insulin mit einem um knapp 30 Prozent geringeren Risiko für schwere Hypoglykämien assoziiert war (Hazard Ratio [HR] = 0,71; 95 Prozent-Konfidenzintervall [KI]: 0,63 bis 0,8 für Insulin glargin und HR = 0,72; 95 Prozent-KI: 0,63 bis 0,82 für Insulin detemir).
Diese Assoziation zeigte sich jedoch für keines der beiden Insulin-Analoga, wenn zusätzlich prandiales Insulin eingesetzt wurde. Grund dafür könnte die erhöhte Komplexität der Therapie sein. Ein zusätzliches prandiales Insulin geht immer mit einer Abschätzung der Kohlenhydrat- und der dadurch benötigten Insulinmenge durch den Patienten einher. Verschiedene Insulinarten werden in der Realität jedoch häufig kombiniert. In der aktuellen Studie war dies bei 29 Prozent der Patienten der Fall. Die Autoren schlagen weitere Studien vor, um den Einfluss des prandialen Insulins genauer zu untersuchen. Eine Subanalyse zeigte zudem, dass die Risikoreduktion für Hypoglykämien am stärksten bei Patienten zwischen 69 und 87 Jahren war. Dieser Effekt könnte auch dazu geführt haben, dass vorangehende Studien mit jüngerer Patientenpopulation keinen protektiven Effekt der langwirksamen Insulin-Analoga feststellen konnten. Auch hier wären weitere Studien zur Klärung wünschenswert.
Literatur
Bradley MC et al. Severe Hypoglycemia Risk With Long-Acting Insulin Analogs vs Neutral Protamin Hagedorn Insulin. JAMA Intern med, online März 2021, doi: 10.1001/jamainternmed.2020.9176
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